小儿急性血行播散型肺结核的护理

一、小儿急性血行播散型肺结核的护理

1.控制传染源，减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查（摄胸片、PPD等）。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

2.普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患者；急性传染病恢复期（1个月）；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

3.预防性化疗 主要用于下列对象：

（1）3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

（2）与开放性肺结核病人（多系家庭成员）密切接触者。

（3）结素试验新近由阴性转为阳性者。

（4）结素试验呈强阳性反应者。

（5）结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

二、小儿急性血行播散型肺结核的症状

多数起病较急，中毒症状重，一般以发热为首发症状，多为高热（稽留热），少数起病缓慢。有的病儿除高热外兼有头痛、嗜睡，很快出现脑膜刺激症状等，即脑膜型，多见于婴幼儿，约占53.9%；有的病儿呼吸系统症状较为突出，以咳嗽、发憋、发绀等为特征，特别是肺部听诊出现湿性啰音时易误诊为肺炎，即肺型约占31.5%；有的病儿有高热和明显的中毒症状，肝脾肿大，皮肤可见瘀点样粟粒疹，酷似玫瑰疹，脉细弱，很像伤寒，即伤寒型，多见于儿童，约占5.5%；有的病儿以消化不良、腹泻、营养不良为主要表现，即消化不良型，多见于3岁以下的婴幼儿，约占5.5%。此外，还有以弛张热、严重中毒症状、紫癜或出血等表现为主，酷似败血症，即败血症型，约占3.6%。

体格检查：往往缺乏明显的肺部体征，与X线片检查所见不一致是本病特点。当病变融合时或合并心力衰竭时，肺部可听到湿性啰音。部分病儿皮肤可见粟粒疹。眼底检查脉络膜可见粟粒结节。

三、小儿急性血行播散型肺结核的治疗

1.全身治疗 注意加强营养，合理的给予维生素和蛋白质，体质较差并伴有贫血者，可少量多次输入新鲜血，以增强机体抵抗力。

2.抗结核药物化疗 一般可应用Sm 20～30mg/kg（总量＜0.75g/d）＋异烟肼（INH）10～15mg/kg（总量＜0.4g/d）＋利福平（RFP）10～15mg/kg（总量＜0.45g/d）＋吡嗪酰胺（PZA） 20～30mg/kg（总量＜0.75g/d），3个月后继用异烟肼（INH）＋利福平（RFP）9个月。

3.肾上腺皮质激素的应用 改善一般状况及减轻中毒症状，促进病变的吸收。可应用泼尼松（强的松）1～2mg/（kg·d），＜30mg/d，4周后逐渐减量，疗程8～12周。

4.合并脑膜炎时 应按结核性脑膜炎治疗。

5.肺部病变较重，有广泛融合并发心功能不全时 酌情应用洋地黄制剂或用异烟肼（INH）加地塞米松作雾化吸入，以改善心肺功能。

四、小儿急性血行播散型肺结核的检查方法

实验室检查：

1.血象 白细胞总数可以明显增高，中性多形核白细胞增高及核左移，淋巴细胞减少，单核细胞增多。少数病人白细胞减少，中性粒细胞增高。

2.血液检查 血沉可增快。

3.病原菌检查 痰或胃液中结核菌的检出率不高。

4.结核菌素试验 约4.3%病儿对OT 1mg仍为阴性（假阴性）。

5.脑脊检查液检查 腰椎穿刺检查脑脊液有助于发现结核性脑膜炎。

其他辅助检查：

1.X线检查 一般在临床症状出现2周后X线片上才有发现。胸部透视检查往往容易漏诊。早期X线片不典型，可见肺透明度减低或纹理消失似有微粒感，心缘模糊，肺门影可增大。当疑及本病时应重复照肺部X线片。典型的X线所见为两肺散在均匀一致粟粒状阴影，肺纹理消失，粟粒灶周围呈炎性反应和病灶融合时则呈点片雪花样阴影。病变进展融解可形成空洞或小泡性肺气肿，严重者可并发自发性气胸，纵隔气肿或皮下气肿。本病常同时存在原发性肺结核病灶。

2.眼底检查 应作为急性血行播散型肺结核的常规检查之一，有一定的诊断意义。

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