心肌梗塞的临床表现症状

一、心肌梗塞的临床表现症状

1、疼痛：

疼痛是最常见，最早出现的心肌梗塞症状，同时也是最为突出的起始症状。表现为疼痛部位、放射部位、疼痛性质与过去心绞痛相似，但程度严重，常难以忍受。主要为胸骨后或心前区，有时上腹或剑突处压榨性疼痛，或紧缩感。多伴大汗、恐惧、濒死感。持续时间大于30min，可长达数小时或更长。休息或含硝酸甘油不能缓解。

2、胃肠道症状：

胃肠道症状也是心肌梗塞症状的一种表现，胃肠道症状主要表现为恶心、呕吐。偶见腹泻及顽固性呃逆，由于刺激膈神经而产生。

3、晕厥 ：

心肌梗塞患者会突然发生晕厥，常见于急性下壁心梗早期。

4、心脏性哮喘：

常见于广泛前壁心梗，再以各种严重心律失常起病。多发生在心肌梗塞发病24h内，是早期死亡的重要原因之。

5、心力衰竭 ：

心肌梗塞也会导致心力衰竭，心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率约为20%-48%，为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。

6、心律失常：

心律失常也是心肌梗塞症状的表现。心肌梗塞引起的心律失常无胸痛或疼痛不明显，而以各种严重心律失常起病。多发生在发病24h内，是早期死亡的重要原因之一。

7、脑缺血症状 ：

心肌梗塞症状表现在脑缺血方面的症状为：头晕、恶心、呕吐、意识迟钝或神志不清。多由于心梗后心排血量降低导致弥漫性脑缺血，多见于伴脑动脉硬化老年患者。

8、全身症状：

心肌梗塞的症状在全身的症状表现主要是全身发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗塞范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续一周左右。

二、心肌梗塞的鉴别诊断方法

1、缺血性胸痛的临床病史；

2、心电图的动态演变；

3、心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变。

2007年 ESC/ACC/AHA/WHF联合颁布的全球心肌梗死统一定义指出，临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时，应被称 “心肌梗死”。满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死：

1、心脏生化标志物（首选cTn）水平升高和（或）降低超过参考值上限（URL）99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：①缺血症状；②心电图提示新发缺血性改变；③心电图提示病理性Q波；④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；

2、突发心源性死亡（包括心脏停搏），通常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或新发左束支传导阻滞，或冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标注物升高之前；

3、基线心脏肌钙蛋白c（cTn）正常者经皮冠脉介入治疗（PCI）术后，如心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死；

4、与冠脉搭桥术（CABG）相关的心肌梗死定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时合并下述一项：新发病理性Q波；新发左束支传导阻滞；冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞；新出现的存活心肌丢失的影像学证据。

三、心肌梗塞检查的方法

(一)白细胞计数：

发病1周内白细胞可增至10，000～20，000/mm3，中性粒细胞多在75%～90%，嗜酸粒细胞减少或消失。

(二)红细胞沉降率：

红细胞沉降率增快，可维持1～3周。

(三)血清酶测定：

血清肌酸磷酸激酶(ck或cpk)发病6小时内出现，24小时达高峰，48～72小时后消失，阳性率达92.7%。谷草转氨酶(ast或got)发病后6～12小时升高，24～48小时达高峰，3～6天后降至正常。乳酸脱氢酶(ldh)发病后8～12小时升高，2～3天达高峰，1～2周才恢复正常。近年来还用α-羟丁酸脱氢酶(α-hbdh)、γ-谷酰基磷酸转肽酶(γ-gtp)、丙酮酸激酶(pk)等。肌酸磷酸激酶有3种同工酶，其中ck-mb来自心肌，其诊断敏感性和特异性均极高，分别达到100%和99%，它升高的幅度和持续的时间常用于判定梗塞的范围和严重性。乳酸脱氢酶有5种同工酶，其中ldh1来源于心肌，在急性心肌梗塞后数小时总乳酸脱氢酶尚未出现前就已出现，可持续10天，其阳性率超过95%。

(四)肌红蛋白测定：

尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定，也有助于诊断急性心肌梗塞。尿肌红蛋白在梗塞后5～40小时开始排泄，持续平均可达83小时。血清肌红蛋白的升高出现时间较ck出现时间略早，在4小时左右，高峰消失较ck快，多数24小时即恢复正常。

(五)其他：

血清肌凝蛋白轻链或重链，血清游离脂肪酸，在急性心肌梗塞后均增高。血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重室性心律失常。此外，急性心肌梗塞时，由于应激反应，血糖可升高，糖耐量可暂降低，约2～3周后恢复正常。

四、心肌梗塞患者治疗的方法

1、监护和一般治疗

1）休息卧床休息1周，保持环境安静。

2）吸氧鼻管面罩吸氧。

3）监测，对ECG，BP，R监测至少5-7天，必要时监测毛细血管压和静脉压

4）护理

2、解除疼痛常用药物

1）哌替啶肌注或***皮下注射，最好和阿托品合用。

2）轻者可用可待因或***。

3）硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。

4）中药制剂。

5）心肌再灌注疗法亦可解除疼痛

3、血运重建治疗

STEMI患者（2012 ESC ST段抬高性心肌梗死（STEMI）治疗指南）

（1）急诊治疗：

与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序；

在10分钟内尽快完成12导联心电图；

对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；

对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；

院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；

能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的服务，尽可能在接到通知后60分钟内开始实施直接PCI；

所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准

– 首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟；

– 首次医疗接触到实施再灌注的时间：

– 溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则 ≤60 分钟)。

（2）再灌注治疗：

所有症状发作 <12 小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；

如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间 >12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。

① 直接PCI治疗：

如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI；

在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊；

与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架术；

直接PCI围术期应给与抗血小板药物治疗。

②溶栓治疗：

在症状发作12小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施直接PCI，建议溶栓治疗；

与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶）；

必须口服或静脉给予阿司匹林

氯吡格雷适用于与阿司匹林合用；

在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间连续8天；

抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注射（与普通肝素比较优选）；或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；

对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转运到能够实施PCI的中心；

溶栓失败（60分钟时ST段回落 <50%）的患者，有即刻实施补救PCI的指征；

对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊PCI的指征；

在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影；

溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管造影；

③特殊人群：

男性和女性应采用相似的治疗方法

对于症状不典型的女性、糖尿病和老年患者，必须高度警惕心肌梗死；

对于老年和肾功能不全的患者，必须特别注意合理调整抗栓药物剂量。

声明：本网页内容旨在传播知识，若有侵权等问题请及时与本网联系，我们将在第一时间删除处理。TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com