恶性黑色素瘤应该如何护理

一、恶性黑色素瘤一般护理

尽量避免日晒，使用遮阳屏是重要的一级预防措施，特别是对那些高危人群，加强对一般群众和专业人员的教育，提高三早，即早发现、早诊断、早治疗，更为重要。

(1)肿瘤浸润深度

肿瘤厚度与预后密切相关，Balch等(1982)报道的1442例恶性黑色素瘤疗效分析，其中357例原发灶≤0．75mm者的5年生存率为89％，≥4mm者仅25％。

(2)淋巴结转移情况

综合文献l～3个淋巴结有转移者的5年生存率为41％～58％，4个以上转移者为8％～26％、虽然病灶厚度和淋巴结转移均为影响预后的重要因素，但淋巴结转移与否似乎对预后的影响更大。

(3)病灶部位

根据临床分析，恶性黑色素瘤发生的部位不同其疗效亦各异，一般认为发生于躯干的预后最差，位于头颈部者次之，位于肢体者较好。

(4)手术方式

根据Morton提出的广泛切除范围的标准，病灶厚度≤0．75mm者切除范围距肿瘤边缘2cm～3cm，厚度＞0．75mm而≤4mm时为3cm～4cm，厚度＞4mm者距肿瘤边缘5cm作广泛切除，这样可降低局部复发率。不恰当的局部切除，使局部复发率高达27％～57％，一旦发生局部复发再作非常彻底的广泛切除亦难奏效；对区域淋巴结的处理亦然，一个不符合规格的区域淋巴结清除术，常会促进肿瘤向全身播散。

(5)年龄与性别

罕见的幼年性恶性黑色素瘤预后较好，45岁以下的恶性黑色素瘤患者的预后较年老患者好。在性别上女性患者的预后明显优于男性。

二、恶性黑色素瘤是怎么回事

一、病因

1、人种（15%）：

白发，蓝眼，苍白皮肤．白人易患，黑人或肤色暗深的人鲜患此病，若发生亦以足，手掌发白处皮肤为主，多数学者认为恶性黑色素瘤约近一半发生在已有的黑痣基础上。

2、发育不良痣综合症（25%）：

这是一种常染色体遗传病，患此症者周身布满大，扁，平，外形不整，菲薄，颜色不一的痣，其中的一个或几个在多数患者衍生恶性黑色素瘤，有些人有此综合征，但无遗传倾向者，亦应密切观察，警惕恶性黑色素瘤的出现。

3、其他因素（20%）：

阳光晒伤，最近有人指出二级日光灼伤(有水泡形成)比之一般性日晒在本病致病原因中作用更大。此外该病还与先天性的大痣有关。

二、病理分型

1．浅表扩展型，

约占70%，可见于体表任何地方，先沿体表浅层向外扩展，稍久方向纵深扩向皮肤深层，即所谓病之“垂直发展期”。

2．结节型，

约占15%，也见于体表任何一处，以垂直发展为主，侵向皮下组织，易于发生淋巴转移，更较致命性。

3．肢端黑痣型，

约占10%，多发生于手掌，足底，甲床及粘膜等处。

4．雀斑痣型，

约占5%，发生自老年人面部已长期存的黑色雀斑，此型做水平方向生长，可向四周扩出2cm～3cm或更多。

5．辐射生长的未分型恶性黑色素瘤。

6．巨大毛痣恶变的恶性黑色素瘤。

7．口腔，阴道，肛门粘膜来源的恶性黑色素瘤。

8．原发部位不明的恶性黑色素瘤。

9．起源于蓝痣的恶性黑色素瘤。

10．内脏恶性黑色素瘤。

11．起源于皮内痣的儿童期恶性黑色素瘤。

三、恶性黑色素瘤辨证论治

(1)气滞血瘀

证候：肿块乌黑，甚或疼痛，伴有郁闷不舒，或有胀痛、窜痛，或有肌肤甲错，舌质暗红，舌苔薄白;或舌边尖有瘀斑瘀点，舌腹静脉怒张;或伸舌初为淡红，但4～5秒钟内即转紫暗。脉细涩，或弦细。

治法：活血行气，化瘀通络。

处方：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次;癥消癀(癥痛康)，每次1g，每日3次;扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。

方药：桃红四物汤加味：当归、赤芍、川芎、三七、穿山甲、威灵仙各10g，丹参30g，桃仁、红花、水蛭、蟅虫各6g，生地、香附、陈皮各12g。

若郁闷、胀痛甚者，可加柴胡6g，郁金12g，延胡索、枳壳各10g，若肿块乌黑、定痛不移明显者，加三棱、莪术各10g，麝香1g，蒲黄12g。

(2)瘀毒炽盛

证候：肿块乌黑，或焮红，或溃烂流脓血汁，或散漫一片，流污黄水，疼痛，伴心烦难寐，口干口苦，大便干结，小便黄赤，舌质红，甚或红绛，舌苔黄干，脉弦滑数。

治法：清热解毒，活血祛瘀。

处方：复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次;癥消癀(癥痛康)，每次1g，每日3次;扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。

方药：五味消毒饮合犀黄丸化裁：银花、公英、地丁各30 g，野菊花60g，紫背天葵20g，黄连、山栀各15g，牛黄、制乳香、制没药、生大黄各10g，麝香1g。

湿毒偏盛，流污黄水，苔腻者，加薏苡仁30g，金钱草、车前草各15 g;若肿块疼痛剧烈，溃烂流血不止者，加云南白药外敷，并于汤剂中酌加白茅根30g，旱莲草、仙鹤草各20g，蒲黄、灵脂各10g。

(3)气血双亏

证候：倦怠乏力，少气懒言，动则汗出，面色苍白或萎黄，头晕眼花、心悸失眠。或于肿瘤行手术切除、化疗、放疗之后，体虚正亏，精神萎顿;舌质淡嫩，苔薄白，脉细软。

治法：益气养血，扶正培本。

处方：复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次;扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。

方药：八珍汤加味：人参、白术、茯苓、白芍各10g，当归、熟地各12g，川芎、木香、炙甘草各6g，黄芪、紫河车各30g，制首乌15g。

若兼瘀毒未尽者，可加用山豆根、山慈菇各15g，白花蛇舌草、半枝莲各30g;若兼见腹胀纳少、消瘦、便溏者，可加用陈皮、半夏各10g，炒三仙12g，砂仁6g。

四、恶性黑色素瘤一般治疗

(一)外科治疗

1、活检手术：

对疑为恶性黑色素瘤者，应将病灶连同周围0.5cm～lcm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查，如证实为恶性黑色素瘤，则根据其浸润深度，再决定是否需行补充广泛切除。一般不作切取或钳取活检，除非病灶已有溃疡形成者，或因病灶过大，一次切除要引起毁容或致残而必须先经病理证实者，但切取活检必须与根治性手术衔接得越近越好。世界卫生组织恶性黑色素瘤诊疗评价协作中心在一组前瞻性分析中认为切除活检非但对预后没有不良影响，而且通过活检可了解病灶的浸润深度及范围，有利于制订更合理、更恰当的手术方案。

2、原发病灶切除范围：

老观点主张切除病变时一定包括5厘米的正常皮肤已被摒弃。大多数肿瘤外科学家对薄病变，厚度为≤1mm，仅切除瘤缘外正常皮肤1cm，对病灶厚度超过1mm者应距肿瘤边缘3cm～5cm处作广泛切除术。位于肢端的恶性黑色素瘤，常需行截指(趾)术。

3、区域淋巴结清除术

在美国大多数肿瘤外科医生持如下治疗态度：①病变厚度≤1mm者，转移率甚低，预防性淋巴结清扫术不能指望其能改变远期预后；②病变厚度＞3．5cm～4mm者隐匿性远处转移的可能性高，远期存活率也相对的低(20％～30％)，即使做了预防性淋巴结清除术亦难望在存活率上会出现有意义的提高。尽管如此，主张只要尚无远处转移灶可查，便应做预防性淋巴结清除术者大有人在；③厚度介于上述二类之间的病变，隐匿性淋巴结转移率相当高，是做预防性淋巴结清除术可望提高生存期最佳对象。

头颈部恶性黑色素瘤作颈淋巴结清除时，原发灶位于面部者应着重清除腮腺区，颏下及颌下三角的淋巴结；如病灶位于枕部，重点清除颈后三角的淋巴结。发生于上肢的恶性黑色素瘤需行腋窝淋巴结清除，发生在下肢者应做腹股沟或髂腹股沟淋巴结清除术。发生于胸腹部的恶性黑色素瘤则分别作同侧腋窝或腹股沟淋巴结清除术。

4、姑息性切除术：

对病灶范围大而伴有远处转移等不适于根治性手术者，为了解除溃疡出血或疼痛，只要解剖条件许可，可考虑行减积术或姑息性切除。

(二)放射治疗

除了某些极早期的雀斑型恶性黑色素瘤对放射治疗有效外，对其他的原发灶一般疗效不佳。因此对原发灶一般不采用放射治疗，而对转移性病灶用放射治疗。目前常用放射剂量为：对浅表淋巴结、软组织及胸腔、腹腔、盆腔内的转移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，总量2000～4000cCy，对骨转移灶每次200～400cCy，总量3000cCy以上。

(三)化学治疗

1、单一用药

对黑色素瘤有一定疗效。综合文献报道、BCNU治疗122例黑色素瘤，有效率为18％，MeCCNU治疗108例，有效率17％，CCNU治疗133例，有效率13％。

由于DTIC的出现，使黑色素瘤的治疗向前推进了一步，成为应用最广泛的药物。GaiIanl报道DTIC的疗效最好，治疗28例黑色素瘤，每次剂量为350mg／m2，连用6天，28天为一疗程，有效率为35％。

2、联合用药：

恶性黑色素瘤对化疗不甚敏感，但联合用药可提高有效率，减低毒性反应，常用的联合化疗方案如下：

(DTIc、ACNu、VCR)为黑色素瘤的首选化疗方案。用药方法：DTIcloo～200mg，iv d1～5ACNUl00mgiv d1VCR 2mg iv d1，每21天重复1次。

(DTIC、DDP、BCNU、TAM)用法：DTIC220mg／m2，静注d1～3／3w、DDP 25mg／m2，静滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，静注d1／6w、TAM10mgPO，2／d。有效率52．5％。

(CCNU、BLM、DDP)用法：CCNU 80mg／m2，口服，d1／6w，BLMl5u／m2，静注d3～7／6w、DDP 40mg／m2，静注d8／6w。有效率48％。

(四)免疫治疗

恶性黑色素瘤的自行消退，说明与机体的免疫功能有关。卡介苗(BCG)能使黑色素瘤患者体内的淋巴细胞集中于肿瘤结节，刺激病人产生强力的免疫反应，以达治疗肿瘤的作用。BCG可用皮肤划痕法、瘤内注射和口服。对局部小病灶用BCG作肿瘤内注射，有效率可达75％～90％。近几年试用干扰素、白细胞介素-2(ILA-2)和淋巴因子激活杀伤细胞(LAK细胞)等生物反应调节剂，取得一定效果。

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